Форма № 7

Заявление поступило
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных и муниципальных услуг
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о заключении брака
№  

от	«		»		20		г.	

Государственная регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в брак,

назначена на	«		»		20		г.	

в		ч.		мин.	

Дата перенесена на	«		»		20		г.	

в		ч.		мин.	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицами, вступающими в брак)
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сведения о лицах, вступающих в брак:
	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				г.	«		»				г.	
			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Образование
(отметить знаком V)							
	Профессиональное:		высшее	Профессиональное:		высшее	
							
			неполное высшее		среднее			неполное высшее		среднее	
							
			начальное					начальное			
							
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
							
			основное		начальное			основное		начальное	
							
			Не имею					Не имею			
			образования			образования	
Место жительства			
Документ, удостоверяющий личность							
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
							
			,			,	
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Семейное 
положение до вступления в брак
(отметить знаком V)							
			в браке не состоял			в браке не состояла	
							
			разведен			разведена	
							
			вдовец			вдова	
							
Документ, подтверждающий прекращение предыдущего 
брака
(отметить знаком V 
и указать реквизиты документа)							
			свидетельство о расторжении			свидетельство о расторжении	
		брака		брака	
			свидетельство о смерти			свидетельство о смерти	
		Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:		Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:	
							
		(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)			(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)		

	№			№			
	от «		»				г.	от «		»				г.	
			
			иной документ			иной документ	
	№			№			
	от «		»				г.,	от «		»				г.,	
							
		(наименование органа)			(наименование органа)		

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия:  

Просим после заключения брака присвоить фамилии:
мужу  

жене  

(подпись его)		(подпись ее)	

«		»		20		г.